祝愿天下有皮肤病的朋友们早日康复，拥有最美好的生活！
姓 名：
性别：
男
女
年龄：
岁
联系方式：
地 址：
发病年龄：
岁
发病部位及症状：
水疱：
有
无
自觉症状：
痒
不痒
出汗
不出汗
家庭成员中的患病情况：
以下症状是否好转？
皮肤粗糙程度：
光滑
一般粗糙
粗糙
鱼鳞斑痕变化：
明显
不明显
消失
皮肤颜色变化：
颜色正常
灰白色
淡褐色
深褐色
其它
治疗后有何反应：
邮寄药物患者治疗情况反馈：
治疗次数与效果：
次数
次
效果减轻：
好转
治愈
是否需要继续用药：
是
否
对本治疗效果的意见：
